Anæstesi i øjenlæge

På dette område med praktisk anæstesiologi er man ofte nødt til at beskæftige sig med patienter i den tidlige barndom eller senilitet og derfor med de tilsvarende anæstesiproblemer. I nærvær af synsforstyrrelser hos sådanne patienter er der som hovedregel en hovedpatologi, for eksempel diabetes mellitus, muskeldystrofi, Downs sygdom. Anæstesi i oftalmologi skal give øjenets immobilitet, mens det opretholdes lavt intraokulært tryk (IOP) og forhindre muskelspændinger i de ydre øjenmuskler, hoste, kvalme og opkast. I intraokulære operationer, i modsætning til ekstraokulære operationer (såsom strabismus korrektion), er man særlig opmærksom på stabiliseringen af ​​IOP.

Problemer

1. Ånden. Den direkte nærhed af øjet til luftvejene kræver i de fleste tilfælde intubation, hvilket gør det muligt for kirurgen at give en god kirurgisk adgang samt normocarbium på grund af ventilation med periodisk positivt tryk.

2. Intraokulært tryk. Normalt er det 16 + 5 mm Hg. Kontinuerlig IOP-overvågning er nødvendig for at vurdere produktionsvolumen og væskedrænering samt det glasagtige volumen. De samme faktorer, der påvirker ICP-niveauet, kan ændre IOP i løbet af en kort periode. For eksempel med systolisk blodtryk under 90 mmHg. IOP falder. Venøs stagnation (patientposition, hoste, spænding) bør undgås samt vasodilation forbundet med forhøjet PaCO2. Disse hurtigt virkende faktorer forstyrrer choroidens volumetriske blodstrøm, som er tæt korreleret med IOP.

En markant stigning i IOP observeres ved udførelse af laryngoskopi og intubation, især hvis de er vanskelige.

3. Åbn øjet. Hovedbetingelsen for anæstesi er at undgå en stigning i IOP i den intraokulære fase af operationen, da dette kan føre til udløbet af glaslegemet. Suxamethonium øger IOP med 7-12 mm Hg, især hvis det administreres med jet under hurtig induktion (hvilket bør undgås). Hvis det er muligt, er det bedre at udsætte operationen indtil spontan tømning af maven. Alternativt kan hurtig induktion med ikke-depolariserende muskelafslappende midler anvendes. Men hvis der er risiko for aspiration, skal de nødvendige forebyggende foranstaltninger træffes rettidigt..

4. Oculocardial reflex forekommer i forskellige stadier af operationen, men oftest på tidspunktet for trækkraft af øjeæggens ydre muskler. Refleks manifesteres ved bradykardi, ektopisk eller nodal rytme. Afferent impuls passerer gennem ciliær ganglion til den visuelle del af trigeminalnerven og derefter gennem ganglion gassers til den følsomme kerne i den fjerde ventrikel. Den efferente vej ligger gennem vagusnerven. Hvis der opstår bradykardi, bliver kirurgen bedt om at stoppe muskeltraktion. Arytmi kan elimineres ved intravenøs indgivelse af atropin; på samme tid bør tilstrækkeligheden af ​​anæstesidybden vurderes. Det er ubestridt, om forebyggende foranstaltninger er passende..

Bedøvelse af anæstesi

Bedømmelse og præmedicinering

Anæstesiproblemer hos patienter i den tidlige barndom eller senilitet skal først tages i betragtning. Det er nødvendigt, at sedation er rettet mod at eliminere angst, forhindre kvalme og opkast, hvilket ville undgå en stigning i IOP. Voksne patienter får ordineret benzodiazepiner (forsigtigt sænkende IOP) og antiemetika. Normalt er smerter ikke svære, så opioider bør kasseres. Hos børn bruges oftere promethazin eller atropin..

Anæstesi

1. Regional anæstesi. Al rutinemæssig oftalmisk kirurgi kan udføres med regionalbedøvelse. Omhyggelig patientudvælgelse og postoperativ overvågning er påkrævet. Alle følsomme nerver i øjet passerer bag den ciliære ganglion. Retrobulbar blokade udføres, når øjnene drejes indad og udad. En nål i den 25. størrelse indføres fra det nedre ydre hjørne af bane mod øjets bageste overflade, indtil øjet rykker. Derefter indføres 2 ml af en 2% lidokainopløsning. Af komplikationerne forekommer retrobulbar blødning, hvilket fører til exophthalmos, en oculocardial reflex, intravenøs eller subarachnoid administration af en lokalbedøvelse. Amethocaine indføres i konjunktivalsækken. Øjets cirkulære muskel (innerveret af en gren af ​​VII par af kraniale nerver) bør også blokeres; dette opnås ved at indføre 6 ml af en 2% lidocainopløsning.

2. Almindelig anæstesi. Alle anæstetika, der anvendes til induktion, med undtagelse af ketamin, forårsager et fald i IOP. Alle inhalationsanæstetika, med undtagelse af dinitrogenoxid, sænker IOP (enfluran med 30%). Nitrogenoxid øger IOP, især hvis der er luft eller svovlhexafluorid i øjehulen, som bruges i nogle operationer på nethinden, herunder operationer til at adskille det.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler har lille virkning på IOP, men curare kan reducere den lidt..

Stigningen i IOP på grund af brugen af ​​suxamethonium kan opvejes noget ved introduktionen af ​​acetazolamid eller betablokkere. Hvis patienter tager øjendråber, der indeholder ecothiopat, kan langvarig apnø forekomme med suxamethonium. Disse dråber indeholder organofosforforbindelser, der hæmmer cholinesterase og bruges til behandling af glaukom..

Andre årsager til øget IOP er hypercarbia, hypoxæmi, hoste, spændinger og øget CVP. Kapnografi anbefales.

Opioider har ringe virkning på det perioperative niveau af IOP, men en tilstrækkelig bedøvelsesdybde holder den på et lavt niveau. Under induktion svækker de effekten af ​​IOP-forhøjelse under laryngoskopi. Intravenøs indgivelse af lidocaine i en dosis på 1,5 mg / kg hæmmer også pressorresponsen.

Hvis til trods for tilstrækkelig anæstesi, fraværet af hypercarbia eller hypertension og tilstedeværelsen af ​​en god venøs udstrømning af IOP øges, kan du prøve at reducere det ved intravenøs indgivelse af mannitol i en dosis på 1 g / kg. Et kateter skal indsættes i blæren. Mannitol begynder at virke 20 minutter efter administration.

Postoperativ periode

Funktioner ved anæstesi i oftalmologi

SOM. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Afdeling nr. 1 "Oftalmisk klinik" GBUZ GKB dem. S.P. Botkina DZM

Anæstesi under oftalmisk kirurgi har sin egen specificitet. Disse operationer er forskellige i volumen, traumer og funktioner i kirurgisk udstyr. I overensstemmelse hermed ændres metodologien til anæstesi også. Det er også nødvendigt at overveje, at der i oftalmologi anvendes en mikrosurgisk teknik, hvilket indebærer den ideelle immobilisering af patienter (til arbejde under et mikroskop). Størstedelen af ​​patienter, der opereres i oftalmologi, er ældre og senile, og tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi er typisk for denne kategori af patienter. Disse og andre faktorer overvejes, når man vælger en anæstetisk metode..

Når der udføres mindre traumatiske operationer (ekstraktion af grå stær osv.), Er drypbedøvelse normalt tilstrækkelig. Når vi udvider mængden af ​​kirurgiske indgreb, anvender vi en yderligere regional blokade. Oftest er det en blokade af ansigtsnervens grene. Effekten er tilstrækkelig anæstesi og akinesi, regulering af pupillestørrelse og okulær hypotension. For nylig er retrobulbar og især subtenone-blokade i stigende grad blevet brugt som en komponent af analgesi. Kombinationen af ​​disse teknikker og blokering af ansigtsnervens grene øger bedøvelsens effektivitet.

Om nødvendigt gennemgår patienter analgesi. Det passende niveau af sedation er III-IV af Ramsay. Vi betragter dette som et principspørgsmål, da sedation af medikamenter er en dynamisk proces, men det er langt fra altid muligt at forudsige, hvordan en bestemt patient vil reagere på det. Hvis du mister kontrollen over det krævede niveau af lægemiddelsedation, bør anæstesilægen være i stand til at normalisere situationen og gendanne det krævede niveau, men det er ikke altid muligt at gøre det øjeblikkeligt. Medikamentdepression af bevidsthed, utilstrækkelig spontan vejrtrækning - det er hvad vi har i dette tilfælde. Maskeret mekanisk ventilation (mekanisk ventilation) er løsningen på dette problem, men området med kirurgisk indgreb skal tages i betragtning. I spidsen for operationsbordet er en øjenlæge, dvs. kirurgisk forløb under alle omstændigheder forstyrret. I sådanne vanskelige situationer foretrækkes man derfor metoden med proteser i luftvejene.

Når vi udfører KETN (kombineret endotracheal anæstesi), foretrækker vi trakeal intubation. Vi bruger laryngeale masker meget sjældnere og oftere som et alternativ til “svær” trakeal intubation. Naturligvis gør mindre invasion af luftvejene, mindre refleksogenicitet, enkelhed og lethed af installationen, mangel på manifestationer af det såkaldte “post-intubationssyndrom” denne teknik meget attraktiv. På trods af alle fordelene ved laryngealmasken i forhold til zidotrachealrøret, er vores valg stadig til fordel for sidstnævnte. Faktisk ud over de velkendte mangler stod vi flere gange over for depressurisering af kredsløbet på grund af kirurgens aktiviteter. Under operationen blev masken forskudt af kirurgen (naturligvis utilsigtet), mekanisk ventilation blev ineffektiv, og akut trakeal intubation blev udført. Fraværet af en endoskopisk service i filialen, dvs. manglende evne til at anvende fiberoptisk teknologi, påvirker også valget af metode til opretholdelse af luftvejets tålmodighed.

KETN udføres under traumatiske operationer: enucleation, episcleral fyldning af sclera, strabismus operation. Kirurgisk behandling af nethindeløsning med den vitreoretinale metode involverer flere stadier af behandlingen. Anæstesimetode til primær kirurgi - KETN.

Onkologiske oftalmologiske operationer udføres på basis af filial nr. 1. De fleste af disse operationer udføres under KETN. Jeg vil gerne dvæle ved et af funktionerne ved anæstesi i øjenlægen. Under operationer på iris, under plastisk kirurgi på øjenlågene, bruger kirurgen tyndt suturmateriale 6: 0, 7: 0, 8: 0. Hvis patienten ved afslutningen af ​​operationen reagerer på endotrachealt røret, hoster, føler trangen til at kaste op, er der risiko for uoverensstemmelser i suturerne i det postoperative sår, dvs. vågning efter bedøvelse skal være glat. I sådanne tilfælde bruger vi ”ekstubation i en drøm” teknik. Ekstubation af luftrøret udføres under en tilstand af narkotikasøvn, maskeventilation udføres inden genopretning af tilstrækkelig uafhængig vejrtrækning, bevidsthed og gendannelse af hoste og slukereflekser.

Postoperativ kvalme og opkast, når man udfører oftalmisk operation, forekommer oftere end når man udfører operationer på andre organer og systemer. Når der arbejdes i øjenlæge, skal anæstesiologen tage denne funktion med i betragtning, især når der udføres nødsituationer. Enhver nødpatient betragtes som en patient med fuld mave. Ved øjenskader antages det, at patienten har en fuld mave, selvom han ikke spiste i flere timer efter skaden. Denne strenge fremgangsmåde skyldes det faktum, at smerter og angst forårsaget af traumer i betydelig grad bremser evakueringen af ​​maveindhold. I denne henseende opstår der et dilemma: i tilfælde af en øjenskade sammenlignes IOP (intraokulært tryk) med atmosfærisk tryk, derfor har enhver faktor, der øger IOP, en negativ effekt på behandlingen, men næsten alle anæstetiske procedurer, der sigter mod at forhindre aspiration (naso eller orogastrisk lyd, modtagelse Sellick) IOP-stigning. Indførelsen af ​​antiemetika giver ingen absolut garanti. Hvis det ikke er muligt at finde et kompromis (vent indtil evakuering af gastrisk indhold finder sted, anvend en regional teknik uden at slå bevidstheden fra), bør prioriteringen være forebyggelse af aspiration, også til skade for øjet tilstand.

I fremtiden planlægger vi at foretage en sammenlignende undersøgelse af gasanæstesi og TBA (total intravenøs anæstesi) med mekanisk ventilation, hvilket vil optimere udførelsen af ​​generel anæstesi under oftalmologiske operationer.

I tilfælde af at sikre adskillelse med gasanalysatorer antages det muligheden for at udføre KETN under anvendelse af desfluran. God kontrolbarhed og lav kardiotoksicitet giver os mulighed for at betragte desfluran som det valgte medikament, når vi udfører anæstesi hos patienter med samtidig kardiovaskulær patologi. I oftalmologi, som nævnt ovenfor, opereres et stort antal ældre og senile patienter. Det er hos disse patienter, at tilstedeværelsen af ​​samtidig kardiovaskulær patologi ofte bemærkes..

Anæstesi i øjenlæge

Anæstesi bruges ofte i oftalmologi under forskellige procedurer. For mange synes brugen af ​​medikamenter, der reducerer følsomheden, at være noget enkelt og ikke kræve en individuel tilgang. Det er ikke sandt.

Indikationer til brug af anæstesi i oftalmologi:

  1. Behovet for en stabil position af øjnene under operationen;
  2. Regulering af det intraokulære tryk;
  3. Øget rive;
  4. Nedsat irritation af patienten under operationen;
  5. Tilvejebringelse af et sæt af foranstaltninger til at tilpasse stress under operation på ambulant basis, da oftalmisk kirurgi sjældent udføres permanent;
  6. Et stort antal sygdomme hos voksne patienter, spædbørns sikkerhed;
  7. Forebyggelse af forekomst af forstyrrelser i nervesystemet.

For nylig i behandling af syn bruger øjenlæger lokalbedøvelse. Denne anæstesi er et drypp med væske ind i konjunktivalsækken, hvilket resulterer i, at det bløde væv er imprægneret med stoffet.

Da introduktionen af ​​en sådan anæstetikum ikke kræver komplekse handlinger og tilstedeværelsen af ​​en anæstesiolog, håndterer kirurgen, der udfører operationen, uafhængigt af denne opgave. I sådanne tilfælde er anæstesilægen involveret i procedurer, der reducerer organirritabilitet og bivirkninger, der opstår under indgivelse af smertemedicin..

Når der udføres sådanne manipulationer, er det anæstesilægenes ansvar at forhindre forekomst af refleksforstyrrelser. For at opnå denne effekt bruger lægen antipsykotiske stoffer, såsom atropin. I sjældne tilfælde bruges medikamenter, der indeholder narkotiske stoffer, til forebyggelse.

Lokalbedøvelse gives til unge og voksne patienter, der ikke lider af psykiske lidelser. Øjenlæger bruger generel anæstesi kun som en sidste udvej: i tilfælde af skade på knoglestrukturen såvel som under onkologiske operationer.

Brugen af ​​antipsykotiske stoffer er velegnet til patienter, der ikke har problemer med fordøjeligheden af ​​lokalbedøvelse. På trods af disse indikationer ønsker de fleste patienter ifølge læger kirurgi under generel anæstesi. Efter deres mening skyldes dette i vid udstrækning frygt for operation.

Direkte administration af atropin i konjunktivalsækken er forbundet med en vis risiko. Hvis patienten har glaukom, anvendes pilocarpin før induktion af anæstesi. Det introduceres i konjunktivalsækken. Det er således muligt at forhindre øget intraokulært tryk under øjenoperationer og andre kirurgiske procedurer. Hypertension er en af ​​de mest uønskede komplikationer under sådanne procedurer..

For at forhindre det under operationen skal patienten ikke være ophidset. Han bør undgå hoste og andre handlinger, der kan forårsage hypertension. Anæstesiologen skal gøre alt for at sikre, at patienten ikke overskrider normerne for intraokulært, intrathoracic og generelt tryk.

Et endotrakealt rør kan være passende, hvis anæstesilægen har truffet alle forholdsregler for at forhindre risici..

Neololeptanalgesi er den bedste måde at overvåge det intraokulære tryk. Introduktionsbedøvelse bør ikke være pludselig, men den skal udføres hurtigt. For at udføre denne opgave er barbiturater en god mulighed. Anvend medicin til neuroleptanalgesi, atropin, antihistaminer. Dosis atropin beregnes ved hjælp af patientens vægt - 0,01 mg. pr. kg.

Før introduktionen af ​​endotrachealt røret, skal patientens øvre luftvejsanlæg bedøves. Dette opnås med bedøvelse påført med en sprøjtepistol. Før dette kan du anvende ditilin.

Efter induktion af anæstesi og et rør blev indsat i den øvre luftvej, blev neuroleptanalgesiske midler anvendt til at opretholde anæstesi. Ikke-depolariserende muskelafslappende midler anvendes også. Patientens egne vejrtrækninger blokeres. Det er bedst at administrere medicin intravenøst..

Rørene skal fjernes fra luftvejene, før deres beskyttelsesfunktioner begynder at fungere igen. Ellers er hypertension mulig..

Efter operationens ophør injiceres patienten med beroligende midler. Således forlænges patientens bedring fra søvn, den bliver gradvis.

Prolaps af interne medier kan forekomme på trods af en nøje overholdelse af alle regler af en anæstesiolog. I en sådan situation lukkes hullet i øjeæblet, manipulationer midlertidigt ophører. Årsagerne, der forårsagede stigningen i det intraokulære tryk, bør fjernes. Yderligere anvendes osmotiske diuretika. Graden af ​​anæstesi øges.

Refleksforstyrrelser

Årsagen til de karakteristiske komplikationer, der kan forekomme under operationen på øjeæblet, er hjerte (eller oculocardial) refleks. Denne komplikation kan forekomme med generel anæstesi og med lokalbedøvelse. I det første tilfælde observeres dens udvikling dog oftere end i det andet.

Her er de vigtigste årsager til denne refleksforstyrrelse:

  • Overdreven pres på øjeæblet;
  • Øjenmuskelspænding;
  • Intraorbital blødning;
  • En kraftig forringelse af blodgennemstrømningen i øjebollens kar.

På grund af manifestationen af ​​denne refleks opstår i de fleste tilfælde påvirkningen af ​​vagusnerven, der sender et signal til hjernen. Men manifestationer af sympatiske adrenerge virkninger kan også forekomme..

Alle disse refleksfejl manifesteres ved en manifestation af en sinusrytmeforstyrrelse eller en stigning i hjerterytmen. Samt følgende brud på hjerterytmen: utidig depolarisering og sammentrækning af hjertet eller dets individuelle kamre; blokade af hjertet, der krænker opførelsen af ​​en elektrisk impuls fra atria til ventriklerne; ophør af hjerteaktivitet med forsvinden af ​​bioelektrisk aktivitet.

Den mest sandsynlige forekomst af disse arytmier hos patienter med hjertesygdomme (hjerteanfald, angina pectoris, rytmeforstyrrelse) eller behandling, der var passende ved hjælp af hjerteglykosider.

I tilfælde af disse komplikationer stopper operationen, når rytmen gendannes, kan operationen fortsættes. Der er ingen foranstaltninger, der kan forhindre udvikling af refleksforstyrrelser. For at bevare virkningen ordinerer patienter atropin og betablokkere, nogle gange udfører de anæstesi af øjeæblet.

Anæstesi til operationer i oftalmologi

De fleste øjenlægeoperationer udføres under lokal eller kombineret anæstesi. Generel anæstesi for oftalmiske operationer er indiceret til følelsesmæssigt ustabile patienter, børn, psykisk handicappede og traumatiske og langvarige operationer (kataraktekstraktion, orbitotomi, intraokulære operationer og til kirurgisk behandling af omfattende sår).

1 Handlinger, der er forbundet med åbningen af ​​øjeæblet (primært grå stærkeekstraktion) kræver en maksimal reduktion; intraokulært tryk, hvilket minimerer muligheden for en farlig komplikation - prolaps af glaslegemet. Derudover er lavt intraokulært tryk en forudsætning for at udføre et antal ret komplekse manipulationer samtidig med kataraktekstraktion: sutur 1 på iris, implantering af en intraokulær linse. 1 I denne henseende er det med bedøvelsen af ​​intra-1 oftalmisk kirurgi nødvendigt at udelukke brugen af ​​itob-præparater, der øger det intraokulære tryk.

”I stedet for atropin er det bedre at indbefatte metacin i en dosis på 0,5-2,0 mg i præmedicinering. Anvendelse af atropin højst 0,3 mg er tilladt g efter indledende instillation i øjnene af en 2% opløsning af pilo-1, karpin. For at reducere det intraokulære tryk på 30 minutter 1. administreres 20–40 mg lasix før operation.

‘1 Når der injiceres i anæstesi, skal overfladisk.. ^ vandanæstesi og muskelflimmer, som fange ^ de ydre okulære muskler forudsætter en stigning i det intraokulære tryk med 6-8 mmHg, undgås. Kunst. Dette dikterer behovet for en subapnotisk dosis af antidepolariserende muskelafslappende midler, før du bruger succinylcholin..

For at opretholde anæstesi bruges kvælstofoxid, lægemidler mod antipsykotika, fluorotan, barbiturater - lægemidler, der reducerer det intraokulære tryk. Brug af ketamin er kun tilladt på baggrund af virkningen af ​​midler, der reducerer det intraokulære tryk (gangliolytika, adrenolytika). Teknikken til anæstesi er som følger. I 30-40 minutter før operation indgives 0,3 mg atropin. Umiddelbart før operationen administreres seduxen intravenøst ​​i en dosis på 0,2 mg / kg og derefter ketamin i en dosis på 3,0 mg / kg. Efter intubation af luftrøret på baggrund af myoplegi, indsprøjtes en 0,1% opløsning af harfonad intravenøst, eller benzohexonium (pentamin) injiceres fraktioneret, indtil blodtrykket falder til 80-90 mm RT. Kunst. i normotonics. Anæstesi understøttes af nitrogenoxid og ilt. 1,5 mg / kg ketamin administreres hvert 10. minut. Brug af gangliolytika med ketaminanæstesi gør det muligt ikke kun at forhindre en stigning i det intraokulære tryk, men også at reducere det med 4-6 mm RT. Kunst. fra det oprindelige niveau. Ved anvendelse af denne teknik til patienter, der opereres for glaukom, skal det huskes, at ganglionblokkere kan bruges i den åbne vinkel af glaukom. Med en lukket vinkel kan udvidelsen af ​​eleverne, der observeres som et resultat af brugen af ​​gangliolytika, undertiden føre til en stigning i det intraokulære tryk,

Under operation på øjeæblet skal man huske muligheden for en oculo-hjerterefleks, der manifesteres ved en krænkelse af hjerterytmen, bradykardi. I dette tilfælde skal du stoppe operationen og injicere intravenøst ​​0,2-0,3 mg atropin.

Når operationen er afsluttet, er det vigtigt at sikre en rolig udgang fra anæstesi. Det er nødvendigt at udelukke motorisk spænding, øget reaktion på det endotracheale rør, hoste, trang til at kaste op, da dette fører til en kraftig stigning i det intraokulære tryk.

Visuelle defekter kompenseres nu let ved hjælp af de nyeste værktøjer - linser eller laser synskorrektion. I dag kan kontaktlinser købes i mange oftalmologiske apoteker, men dette er et alvorligt skridt for en person, der først besluttede dette. Sørg for at konsultere en læge, og hold dig ansvarlig på dette problem..

Anæstesi i oftalmologi og oftalmokirurgi

Anæstesi i oftalmologi og oftalmisk kirurgi har sine egne egenskaber. Alle oftalmiske patienter er opdelt i tre hovedgrupper:

  • Geriatriske patienter med mange samtidige sygdomme (koronar hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteinfarkt, diabetes mellitus, arteriel hypertension, åndedrætspatologi og andre).
  • Børn, inklusive nyfødte: i denne gruppe af patienter er tegn på øjenskade ofte et symptom på en anden patologi, for eksempel infektiøs (herpes simplexvirus, røde hunde, toxoplasmosis) eller med medfødte misdannelser (cerebrale lidelser osv.).
  • Akutpatienter: patienter i denne gruppe er oftest i middelalderen, som får diagnosen nethindeafsænkning, øjenskader og andre patologier.

Protokollen til anæstesiologisk undersøgelse inden anæstesi i oftalmologi inkluderer anamnese, medicin, fysisk undersøgelse af patienten, rutinemæssige undersøgelser, avanceret diagnostik og præmedicinering (oftere ved angstfald).

Anæstesi og intraokulært tryk

Normalt er det intraokulære tryk 14-20 mm RT. Kunst. På grund af dets langvarige stigning udvikler hornhindens opacitet, beskadigelse af synsnerven, og et fald i IOP fører til blødende blødning, nethindeafløsning.

Årsagerne til stigningen i IOP kan være intubation, hypoventilation, en stigning i CVP, forhindret venøs udstrømning på grund af hovedets ufysiologiske position, sil, hoste, opkast, brug af PDKV-regimet til mekanisk ventilation, administration af ketamin, suxamethoniumchlorid, utilstrækkelig anæstesidybde.

Årsagerne til reduktionen i IOP er introduktionen af ​​kulsyreanhydrasinhibitorer (acetolamid), osmotiske diuretika, hyperventilering, en stigning i O2-koncentration, introduktion af beroligende midler, inhalerede anæstesimidler, beroligende midler, barbiturater, etomidat, propofol.

Metoder til anæstesi i oftalmologi

Lokal anæstesi

Indikationer for valg af denne metode er patientens ønske (så vidt muligt), korte indgreb, behovet for at interagere med patienten under operationen, operation uden forudsigelige komplikationer.

Topisk applikationsanæstesi

Denne metode bruges hovedsageligt i USA, den angives om nødvendigt for at interagere med patienten under operationen.

Retrobulbar anæstesi

Det udføres, når øjenæblet er fastgjort på grund af, at den ciliære ganglion er slået fra. Det udføres af kirurgen. Anæstesieteknik:

  • Forberedelse - udføres som med generel anæstesi.
  • Indsættelse af en nål gennem huden på det nedre øjenlåg i den distale temporale kvadrant af bane mod dens nedre spalte.
  • Ekskluder øjenlågets mobilitet med yderligere infiltration i det ydre hjørne, i udgangsområdet af ansigtsnerven direkte foran auriklen eller ved injektion under den zygomatiske knogle.
  • Tryk påføres øjeæblet med en oculopressor.
  • For at udføre denne type anæstesi anvendes mepivacain og bupivacain i et forhold på 1: 1.

Retrobulbar anæstesi med analgesi (Stand-by-metode)

Det bruges til at undgå stressinduceret dysregulering af kardiovaskulær aktivitet (arteriel hypertension, arytmier).

Komplikationer af denne type anæstesi:

  • Forbigående skade på synsnerven (i tilfælde af blokade af lokalbedøvelsesmiddel) eller permanent med direkte traumatisk eksponering.
  • Arteriel eller venøs blødning i bane.
  • Perforering af øjeæblet med intraokulær blødning eller intraokulær injektion.
  • Disinhibition af oculocardial reflex.
  • Direkte skader på centralnervesystemet under stilkeanæstesi.
  • Allergisk reaktion på lokalbedøvelse.
  • Direkte eksponering for lokale anæstetika under intravaskulær injektion: bradykardi, apnø, kollaps, cerebrale anfald, asystol.

Stand-by anæstesi bruges både til isoleret retrobulbar anæstesi uden sedation og til blokade med analgesi på grund af mulige bivirkninger af lokalbedøvelse og respirations- og kredsløbsdepression.

Para- eller peribulbar anæstesi

Det bruges meget bredere end metoderne beskrevet ovenfor, da det har en lavere risiko. Brugt 24G nål.

  • Indsættelse af en nål i området for den nedre kant af bane ved grænsen til den laterale og midterste tredjedel. Stikningsretningen er ca. 45 ° til den bageste pol af øjet.
  • For at fikse øjet for at reducere risikoen for perforering af øjeæblet, bliver patienten bedt om at fokusere på et punkt.
  • Indførelse af en blanding af anæstetika, for eksempel 3 ml af en 0,5% opløsning af bupivacain, 2 ml af en 2% opløsning af lidocaine og 300 IE hyaluronidase.

Eventuelle komplikationer: risikoen for perforering af dura mater og skade på synsnerven reduceres ved hjælp af en kortere nål sammenlignet med retrobulbar anæstesi. De resterende komplikationer er de samme..

Generel anæstesi

Endotrakeal anæstesi

Indikationer for at vælge denne metode er akutkirurgi for en skade, patientlyst eller angst, hæmmet, ikke-kontakt patient, mangel på et øje, komplikationer fra tidligere indgreb, anæstesi i pædiatri, langvarig kirurgi.

Intraoperative og postoperative funktioner. Anæstesietaktikker er i overensstemmelse med de grundlæggende regler for anæstesi for voksne. Muskelafslapning: med intraokulære indgreb indføres ikke-depolariserende muskelafslappende midler (pancuroniumbromid, vecuroniumbromid, atracuria besylat). Analgesi ved anvendelse af intubationsanæstesi eller en laryngealmaske med introduktion af remifentanil. På grund af dets korte virkning, giver lægemidlet sig godt til kontrol og bruges til kirurgiske indgreb på synets organ. Under operationen er det muligt at tilvejebringe en tilstrækkelig dyb anæstesi til ikke at bringe interventions succes (øget IOP) i fare. Ekstubation er nødvendig i anæstesi for at forhindre hoste og sil. Patienten skal trække vejret spontant og opnå det krævede inspirationsvolumen på 300 ml.

Laryngeal maske

Fordelene ved denne metode til anæstesi: hæmodynamisk stabilitet, fraværet af hoste og anstrengelse, da der ikke er nogen irritation af luftrøret, kræves ikke afslapning, en lille stigning i IOP, brugervenlighed selv med anatomiske træk. Ulemper: løs forbindelse ved højt tryk IVL, risiko for aspiration, vanskeligheder med at korrigere maskens position under operationen.

Problemer med overvågning i oftalmologi: der er ingen adgang til hovedområdet efter at have dækket det med sterilt materiale, brugen af ​​mørklægning i operationsstuen komplicerer observation af rør, slanger, led. Som et resultat heraf er blodtryksmåling, en EKG-monitor, pulsoximetri, kapnometri, relaxometri påkrævet.

Introduktion til anæstesi: det er nødvendigt at nå den dybe anæstesifase så hurtigt som muligt (under kontrol af IOP); 3 minutter før intubation administreres lidocaine 1-1,5 mg / kg for at forhindre en stigning i IOP. Eliminering af anæstesi: Wendl- eller Guedel-rør bruges til at beskytte luftvejene.

Intraoperative og postoperative funktioner. En oculocardial reflex er mulig: den opstår som et resultat af trækning i de ydre okulære muskler eller tryk på øjet, det stopper ikke med lokalbedøvelse. Fremkalder faktorer - hypoxæmi, hypercapnia, stress. Symptomer: trigemino-vagal refleks med udvikling af bradykardi og hjertearytmier op til AV-blok eller asystol; takykardi og atrieflutter er også muligt. Symptomatisk behandling.

Abstract: Anæstesi i øjenlæge

Ministeriet for sundhed og social udvikling

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Institut for anæstesiologer og genoplivning

ANESTESI I OPHALMOLOGI

Videnskabelig specialitet: anæstesiologi og intensiv pleje

Moskva - 2010

Typer af anæstesi i ophthalmorrurgy

1. Kriterier for valg af et lægemiddel til drypbedøvelse.

2. Typer af regionalbedøvelse

3. Bloker udførelse

4. Mulige komplikationer

5. Oculocardial reflex

1. Virkning på det intraokulære tryk (IOP)

3. Induktion af anæstesi

4. Vedligeholdelse af anæstesi og intraoperativ overvågning

5. Opvågning og ekstubation

6. Egenskaber ved generel anæstesi til forskellige indgreb.

en. Gennemtrængende øjenskade.

b. Strabismuskirurgi

c. Øjenundersøgelse under generel anæstesi

Intensiveringen af ​​livet i det moderne samfund stiller høje krav til visuelle funktioner, hvilket fører til en stigning i antallet af kirurgiske indgreb i oftalmologi. Dette kræver introduktion af ikke kun yderst effektive metoder til kirurgisk behandling, men fremsætter også nye krav til anæstesi, der giver hurtig rehabilitering af patienter [1]. Ideal anæstesi bør ikke kun give en god smertestillende effekt, have en langvarig effekt, ikke forårsage bivirkninger og funktionelle-organiske ændringer, men også forhindre udvikling af betændelse som et resultat af kirurgisk traume.

Anæstesi i oftalmisk kirurgi har nogle træk og krav. [2]

Undgå oculocardial reflex

Overvågning af intraokulært tryk (IOP)

Kendskab til lægemiddelinteraktioner

Glat udgang uden kvalme og hoste.

Typer af anæstesi i øjenkirurgi

1. Lokal anæstesi med sedation

2. Regional anæstesi

3. Almindelig anæstesi

I moderne øjenlæger indtager lokalbedøvelsesmidler, der bruges til overfladisk (dryppende) anæstesi af øjeæblet, en betydelig plads i diagnostiske undersøgelser, medicinske procedurer under kirurgiske og laserinterventioner. I de senere år har fremskridt inden for operation af grå stær og glaukom muliggjort anvendelse af dryppeanæstesi af øjeæblet som en uafhængig metode til anæstesi eller i kombination med beroligende midler, subkonjunktival, peribulbar og intraokulær (intracameral) anæstesi [3].

1. Kriterier for valg af et lægemiddel til drypbedøvelse.

Det vigtigste kriterium for valg af lægemidler til drypbedøvelsesoperationer er lav epitelisk toksicitet. Anvendelse af 0,5% og 1% dicain er uønsket på grund af markante ændringer i epithelet, dets hurtige desquamation under interventionen og den hyppige udvikling af dystrofiske tilstande efter operationen, skønt dette lægemiddel giver vedvarende anæstesi. Af de indenlandske stoffer betragtes 0,3% leocaine, 2% lidocaine og 0,5% proparacaine som det mest acceptable til disse formål [4]. Kravene til drypping af lokalbedøvelsesmidler inden for forskellige områder af oftalmologi har deres egne egenskaber. For bedøvelse af kirurgiske operationer og laseroperationer er præparater med højere koncentrationer nødvendige, hvilket forårsager et langt og dybt tab af følsomhed i øjenælsvævene. I optometri er det til smertelindring efter brydningskirurgi tilstrækkeligt at bruge minimale koncentrationer af anæstetisk opløsning, som ikke har en toksisk virkning på hornhindens epitel og forårsager lav overfladeanæstesi [5].

I øjeblikket er de mest anvendte: 0,25% -1,0% dicain (tetracaine, amethocaine), 0,5% proparacaine (alkaine, Alcon, Belgien), 0,4% r-oxybuprocaine (inocaine, Promed exp. pvt. ltd., Indien), 2–4% lidocaine (xylocaine, Astra, Sverige), 0,5% –0,75% bupivacaine (marcaine, Astra, Sverige), 0,3% leocaine (BioL, Rusland ), 3-5% Trimecaine (Rusland) Bilag 2 (tabel 1). [6]

Sedation bør anvendes med forsigtighed. En overdosis af sedering kan let omsætte patienten til ukontrollerbar og forværre luftvejets tålmodighed. Sedation bør ikke anvendes som et alternativ til generel anæstesi hos patienter med fuld mave. Hvis patienten under operationen under regionalbedøvelse har smerter, har han brug for analgesi, ikke sedation. Kirurgen kan supplere enheden ved hjælp af en lokalbedøvelse, eller der kan administreres små doser af intravenøse analgetika..

Hvis der anvendes sedation, er små doser midazolam bedst. Diazepam i små doser kan også bruges. Små doser på 10 mg propofol kan også administreres, især inden der udføres en regional blok. Nogle anæstesilæger bruger små doser alfentanil eller fentanyl. Nøglen til god sedation er at opretholde stemmekontakt med patienten. [7]

Den nøjagtige placering af de kirurgiske ark er også vigtig. Klaustrofobi kan forekomme hos patienter, hvis deres ansigt er dækket. Ved hjælp af stangen til ark kan du fremstille et fortelt til bedre luftning Appendiks 1 (fig. 1).

For at kunne udføre regional anæstesi i oftalmisk kirurgi kræves kendskab til øjenkontaktens anatomi og dens indhold.

Bane har form af en pyramide med en base på fronten af ​​kraniet og spidsen, der strækker sig i efterfølgende retning. På spidsen er der en åbning, der imødekommer synsnerven og de ledsagende kar, der er også øvre og nedre orbitale sprækker. hvorigennem andre fartøjer og nerver passerer.

Dybden af ​​bane, målt fra bagsiden af ​​øjeæblet til spidsen, er ca. 25 mm (12-35). Øjebollens længderetning er afstanden fra overfladen af ​​hornhinden til nethinden, som ofte måles inden operationen. En længde på 26 mm eller mere angiver et langstrakt øje, i hvilket tilfælde man skal være mere forsigtig, når man udfører regionalbedøvelse, som et sådant øje er lettere at perforere.

Vinklen mellem tværvæggene på to kredsløb er ca. 90 ° (vinklen mellem lateral- og mediale vægge på hver bane er ca. 45 °). Tillæg 1 (fig. 2) Mediale vægge i bane er næsten parallelle med det sagittale plan.

Bane indeholder øjeæblet, fedtvæv, de ydre muskler i øjet, nerver, blodkar og en del af lacrimalapparatet.

Øjenæble: placeret foran orbitalhulen tættere på dens tag og sidevæg. Skleraen er et fibrøst lag, der helt dækker øjeæblet undtagen hornhinden. Dette lag er ret holdbart, men kan let beskadiges af nålen..

Den synsnerv passerer gennem scleraen bagpå 1-2 mm medialt og over den bageste pol. Den centrale arterie og netvene ledsager den. En kegle er en kegleformet struktur dannet af de ydre muskler i øjet..

Orbitalt fedtvæv er opdelt i de centrale (retrobulbar, intraconus) og perifere (peribulbar, periconus) afdelinger gennem øjets rectusmuskler. Det centrale afsnit indeholder de optiske, oculomotoriske, abducerende og nasociliære nerver. Det perifere afsnit indeholder nerve, trokum, lacrimal, frontal og infraorbital. Alle motoriske og sensoriske nerver kan blokeres ved injektion i orbitalfiberen..

Øjeninervation: Lateralrectus er inerveret af den sjette (abducent) kraniale nerv, superiorobligue af den fjerde (trochlear) og de resterende grene af den tredje (oculomotoriske) nerv.

Sensorisk inervering udføres hovedsageligt af den visuelle del af den femte (trigeminal) nerv.

Den lacrimale gren inderverer bindehinden og den nasociliære gren af ​​sclera, iris og den lacrimale krop. Den anden kraniale (optiske) nerve giver syn.

Parasympatisk innervation stammer fra kernen i Edinger - Westphal, der ledsager den tredje kraniale nerv til synapse med korte ciliary nerver i den ciliære ganglion. Sympatiske fibre udspringer fra T1 og forbindes i den overlegne cervikale ganglion, hvorefter de løber parallelt med de lange og korte ciliærerver..

Injektion af en lokalbedøvelse i lateralt fedtvæv fra den nedre temporale adgang blokerer for nasociliær. lacrimal, frontal, supraorbital og supratroklear gren af ​​den optiske del af trigeminalnerven og den nedre orbitale gren af ​​maxillær trigeminal nerv.

Injektion i det mediale fedtvæv blokerer normalt de mediale grene af næsevæsen, de lange ciliære nerver, den nedre trochlearnerv og de mediale dele af de supraorbitale og supratrokleære nerver.

Blodforsyning: Grundlaget for arteriel blodforsyning til øjeæblet og indholdet af bane kommer fra den oftalmiske arterie, som er en gren af ​​den indre carotisarterie og passerer ind i bane gennem den optiske kanal nedenfor og lateralt fra den optiske nerve i en enkelt kappe med nerven. Hos ældre og patienter med hypertension er den meget sprød og blødder voldsomt, når den beskadiges af en nål. Venøs udstrømning forekommer gennem de overlegne og dårligere okularårer. [7]

De anatomiske egenskaber ved den ovenfor beskrevne bane tillader nålen at trænge ind i de subkutane fedtafsnit i bane, ved at omgå øjeæblet, store kar, eksterne muskler og lacrimalapparatet.

2. Typer af regionalbedøvelse

Typer af regionalbedøvelse ved øjenkirurgi:

Den mest populære teknik på nuværende tidspunkt er peribulbar-blokken. Han erstattede stort set retrobulbar blokering og generel anæstesi i mange øjenoperationer. [8]

3. Bloker udførelse

To transconjunctival peribulbar injektioner er normalt påkrævet..

Nedre lateral injektion Tillæg 2 (fig. 3, 4). Det nedre øjenlåg trækkes ned, og nålen placeres i midten af ​​afstanden mellem lateral canthus og lateral limbus. Injektionen er ikke smertefuld, fordi udført gennem en forbedøvet konjunktiva. Nålen kan også indsættes direkte gennem huden. Nålen bevæger sig i det sagittale plan, parallelt med bunden af ​​bane, der passerer under øjeæblet. Det er ikke nødvendigt at anvende for stort pres, som nålen går fri uden nogen modstand.

Når du tror, ​​at nålen har passeret øjeævelens ækvator, ændres retningen medialt (20 °) og kranialt (10 ° op) for at undgå banegrænsen til bane. Fremfør nålen, indtil dens kegle (dvs. 2,5 cm) er på niveau med iris. Efter kontrolaspiration indføres langsomt 5 ml opløsning. Der skal ikke være meget modstand. Hvis der er modstand, kan nålens spids være i en af ​​de ydre muskler i øjet, og dens position skal ændres lidt. Under injektionen kan det nedre øjenlåg blive fyldt med bedøvelse, og noget konjunktival ødem vil fremstå..

5 minutter efter denne injektion udvikler nogle patienter tilstrækkelig anæstesi og akinesi, men de fleste har brug for endnu en injektion. [7]

Medial injektion Tillæg 2 (fig. 5). Den samme nål indsættes gennem bindehinden i buen og går lige tilbage parallelt med den mediale væg på bane i en lidt kranial vinkel på 20 °, indtil nålkeglen når niveauet af iris. Når nålen passerer gennem et stramt medialt ledbånd, kan der være behov for et let tryk, hvilket kan få det mediale øje til at trække sig tilbage et stykke tid.

Efter kontrolaspiration indgives 5 ml af den indikerede anæstetisk opløsning. Derefter lukkes øjet, og øjenlågene fastgøres med en gips. Et stykke gaze anbringes på toppen, og tryk tilvejebringes ved hjælp af en MacIntrair-oculopressor på 30 mm Hg. Hvis oculopressoren er fraværende, skal du let trykke med fingrene på den ene hånd. Dette er nødvendigt for at reducere det intraokulære tryk (IOP) ved at begrænse dannelsen af ​​okulær væske og øge dets reabsorption..

Typisk evalueres en blok 10 minutter efter udførelse.

Tegn på en vellykket blok er:

• Ptose (hængende øjenlåg med manglende evne til at åbne øjne)

• Manglende bevægelse eller minimal bevægelse af øjenkuglerne i alle retninger (akinesia)

4. Mulige komplikationer

Smerter under injektion, pludseligt synstab, hypotension eller hæmatom i den glasagtige krop. Perforering kan undgås ved forsigtigt at indsætte nålen uden at rette den op og indad, indtil dens ende passerer øjenekvator.

Central penetration af lokalbedøvelse: Dette skyldes enten direkte indgivelse under dura mater, som omslutter synsnerven, indtil den forbindes til sclera eller med retrograd arteriel spredning. Forskellige symptomer kan forekomme, herunder sløvhed, opkast, kontralateral blindhed på grund af anæstesimidlets indflydelse på synsnervekrydset, kramper, åndedrætsdepression, neurologiske symptomer og endda hjertestop. Typisk udvikler alle disse symptomer sig inden for 5 minutter efter injektionen. [7]

5. Oculocardial reflex

Oculocardial reflex er bradykardi, som kan forekomme ved trækkraft i øjet. En effektiv blok forhindrer udviklingen af ​​en oculocardial reflex og afbryder reflexkæden. Imidlertid kan udførelsen af ​​blokken og især den hurtige strækning af vævene med en anæstetisk opløsning eller blødning undertiden ledsages af udviklingen af ​​denne refleks. Til den rette anerkendelse kræves passende overvågning..

Atrofi af synsnerven. Beskadigelse af synsnerven og vaskulær okklusion af nethinden kan være forårsaget af direkte skade på synsnerven eller den centrale nethindearterie, injektion i keglen på synsnerven eller blødning under kappen af ​​synsnerven. Disse komplikationer kan føre til delvis eller fuldstændigt tab af synet. [10]

Generel anæstesi i oftalmisk kirurgi udfører mange forskellige opgaver for anæstesilægen. Patienter er ofte i en fremskreden alder og afvejes af forskellige samtidige sygdomme, især diabetes og hypertension. Lægemidler, der bruges i oftalmologi, kan påvirke anæstesiforløbet. For eksempel kan præparater til behandling af glaukom, inklusive b-blocker-timolol eller phospholiniumiodid, der har anticholinesteraseegenskaber, forlænge virkningen af ​​succinylcholin. [elleve]

1. Virkning på det intraokulære tryk (IOP)

Anæstesilægen skal være bekendt med de faktorer, der påvirker det intraokulære tryk (IOP). IOP er trykket inde i øjeæblet, som normalt ligger i området 10-20 mm Hg. Kunst. Når en kirurg opererer et intraokulært æble (for eksempel fjernelse af grå stær), er IOP-overvågning af en anæstesilæge meget vigtig. En stigning i det intraokulære tryk kan forværre operationens betingelser og føre til tab af indholdet af øjenæsken med irreversible konsekvenser. Et lille fald i IOP forbedrer driftsbetingelserne. En stigning i IOP skyldes normalt eksternt tryk, en stigning i blodvolumen i de intraokulære kar eller en stigning i glaslegemet..

IOP stigende faktorer:

1) Tryk udenfor, fx maske.

2) Forøget venetryk, såsom hoste, spænding, opkast.

3) Stigning i blodtryk.

4) Hypoxia og hypercapnia, der forårsager vasodilatation af intraokulære kar.

5) Succinylcholin - den nøjagtige mekanisme er uklar, men muligvis på grund af sammentrækning af ekstraokulære muskler under fasculation eller på grund af vasodilatation. IOP-løfteeffekten varer 2-4 minutter og stopper efter 7 minutter.

IOP-reducerende faktorer:

1) Sænke venetrykket, for eksempel ved at hæve hovedet.

2) Fald i blodtrykket - med systolisk tryk under 90 mm RT. Kunst. IOP, der er proportional med blodtrykket.

3) Hypocapnia, som fører til en indsnævring af choroid karene.

4) Intravenøse bedøvelsesmidler bortset fra ketamin.

5) Inhalationsanæstetika (fald i IOP i forhold til den inhalerede koncentration).

6) Ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

7) Nedsat sekretion af okulær væske, for eksempel ved anvendelse af acetazolamid (diacarba).

8) Reduktion af volumenet af glaslegemet, for eksempel ved hjælp af mannitol, som har en osmotisk virkning. [10]

Før oftalmisk kirurgi oplever patienter ofte angst, især hvis indgrebet gentages, og der er en høj risiko for blindhed. Hos børn findes der samtidig medfødte anomalier (for eksempel med føtalt røde hundesyndrom, Goldenhar syndrom, Downs syndrom). Voksne patienter er oftest ældre med mange samtidige sygdomme (for eksempel arteriel hypertension, diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom). Alle disse faktorer skal tages i betragtning, når præmedicin er ordineret..

3. Induktion af anæstesi

Valget af anæstesiinduktionsteknik afhænger i højere grad ikke af øjensygdomme og operationens art, men af ​​samtidige somatiske sygdomme. Undtagelsen er patienter med gennemtrængende sår og brud på øjeæggets membraner. Med gennemtrængende sår og brud på øjenæggets membraner er det nødvendigt at inducere anæstesi forsigtigt og undgå en markant stigning i IOP. For at forhindre en reaktion på det endotracheale rør bør der gives et dybt niveau af anæstesi og muskelafslapning inden intubation. Alvorligheden af ​​stigningen i IOP for laryngoskopi og tracheal intubation kan reduceres ved den foreløbige indgivelse af lidocaine (1,5 mg / kg iv) eller fentanyl (3-5 μg / kg iv). Som muskelafslappende middel til intubation bør ikke succinylcholin (der forårsager en stigning i IOP), men ikke-depolariserende muskelafslappende midler anvendes. Den fulde mave har langt de fleste patienter med gennemtrængende sår og brud på øjenæggets membraner, hvilket tjener som en indikation for hurtig sekventiel induktion af anæstesi.

4. Vedligeholdelse af anæstesi og intraoperativ overvågning

Under oftalmisk kirurgi er anæstesilægen væk fra luftvejene, som

understreger den specielle betydning af pulsoximetri. Luftvejsovervågning giver dig mulighed for hurtigt at genkende depressurisering af luftvejskredsløbet eller utilsigtet ekstubation. For at undgå bøjning og forhindring af endotrachealrøret anbefales det at bruge modeller, der er forstærket eller bøjet i rette vinkler. EKG-overvågning giver dig mulighed for at diagnosticere arytmier forårsaget af en oculocardial reflex. Under oftalmologiske operationer køler børn ikke, i modsætning til de fleste andre kirurgiske indgreb, men overfor opvarmning, tværtimod, fordi de er indpakket fra hoved til tå med lag, der kun lader en del af ansigtet være åbent. Kapnografi adskiller denne komplikation fra ondartet hypertermi.

Oftalmisk kirurgi medfører væsentligt mindre smerter og stress end for eksempel indgreb på maveorganerne. Hvis konsekvenserne af patientens bevægelser ikke var så farlige, ville overfladisk anæstesi være ganske acceptabelt. De fleste oftalmologiske operationer ledsages ikke af svær nociceptiv stimulering, hvilket kombineret med behovet for at opretholde en tilstrækkelig dybde af anæstesi kan føre til arteriel hypotension, især hos ældre. For at forhindre og eliminere arteriel hypotension hældes infusionsopløsninger, og små doser af efedrin (2-5 mg iv) anvendes. Derudover gør tilstrækkelig muskelafslapning (leveret af ikke-depolariserende medikamenter) overfladisk anæstesi acceptabel, hvilket reducerer risikoen for arteriel hypotension.

Opkast på grund af vagusirritation er en almindelig postoperativ komplikation, især efter indgreb fra strabismus. Stensning og forøgelse af CVP forbundet med opkast øger risikoen for postoperative oftalmiske komplikationer (på grund af øget IOP) og aspiration. For at forhindre opkast administreres metoclopramid (10 mg hos voksne) eller små doser droperidol (20 μg / kg) intraoperativt. Ondansetron er yderst effektiv, men det er ikke altid tilgængeligt, og derfor bruges det normalt med en særlig høj risiko for komplikationer (for eksempel postoperativ kvalme og opkast i historien). [10]

5. Opvågning og ekstubation

Selvom moderne suturmaterialer og suturteknikker har reduceret risikoen for kirurgisk sårafvigelse markant, bør opvågning efter anæstesi stadig være glat. Ekstubation under moderat dyb anæstesi forhindrer hoste. Når operationens afslutning er nær ved hjælp af AChE-hæmmere, elimineres den resterende virkning af muskelafslappende midler, hvorefter spontan vejrtrækning gendannes. Levering af inhalerede anæstetika slukkes ikke, før sputum opsuges fra luftvejene. Efter aspiration af sputum stoppes bedøvelsesmidlet, og lidocaine (1,5 mg / kg iv) indsprøjtes, hvilket har evnen til at undertrykke hostrefleks. 1-2 minutter efter administration af lidocaine på baggrund af inhalation af rent ilt udføres ekstubation. Indtil hoste- og slukerefleksen er fuldstændigt gendannet, er det meget vigtigt at opretholde luftvejets tålmodighed korrekt. Naturligvis er denne metode til ekstubation med en høj risiko for aspiration kontraindiceret.

Svær postoperativ smerte i øjet er sjælden. De mest smertefulde operationer er med gennemtrængende sår og brud på membranerne i øjeæblet, plastskeden og enucleation. Til analgesi er administration af små doser af opioid normalt tilstrækkelig (for eksempel 15-25 mg meperidin til voksne). Svær smerte indikerer en stigning i IOP, hornhindeskade og andre kirurgiske komplikationer. [10]

6. Egenskaber ved generel anæstesi til forskellige indgreb:

en. Gennemtrængende øjenskade.

Ved beskadigelse af øjenæsken falder IOP til atmosfærisk. En stigning i IOP under induktion kan føre til tab af intraokulært indhold og permanent skade på øjet.

Hvis operationen udføres i henhold til presserende indikationer, betragtes patienten som at have en fuld mave, og derfor skal Sellicks teknik bruges inden intubation af luftrøret. Under præoxygenering skal du passe på ikke at lægge en maske på dit ansigt og dine øjne. Succinylcholin er teoretisk kontraindiceret, da det øger IOP, men anæstesiologen bør veje risikoen for øjet mod risikoen for aspiration af gastrisk indhold.

Hvis man forventer ukompliceret intubation, anvendes en stor dosis af en ikke-depolariserende muskelafslappende middel (for eksempel vecuronium 0,15 mg / kg) i stedet for succinylcholin i kombination med Sellick. Det er nødvendigt at vente på tid for at opnå den fulde virkning af det afslappende middel og fortsætte med at udføre Selliks modtagelse indtil begyndelsen af ​​laryngoskopi.

Hvis der er mistanke om svær intubation, er det bedst at bruge succinylcholin på trods af den teoretiske risiko for øjet. I praksis reduceres risikoen efter introduktionen af ​​et intravenøst ​​bedøvelsesmiddel, hvilket reducerer IOP.

Efter intubation opretholdes anæstesien i overensstemmelse med de ovenfor beskrevne principper. [11]

b. Strabismuskirurgi

Under strabismuskorrektion kan spændinger af ekstraokulære muskler føre til svær bradykardi gennem oculocardial refleks gennem vagusnerven. Denne virkning kan observeres ved andre øjenoperationer, for eksempel med hensyn til netthindeavvikling.

Med udviklingen af ​​farlig bradykardi er det nødvendigt straks at informere kirurgen om dette, da rytmen hurtigt kommer sig, når trækket til musklerne stopper. Hvis dette ikke forekommer, skal 0,02 mg / kg atropin administreres intravenøst. Det er praktisk, hvis anæstesiologen overvåger hjerterytmen ved hjælp af en monitor med et hørbart signal, mens kirurgen også kan høre en ændring i rytme. Det er altid nødvendigt at etablere intravenøs adgang inden operationen og have atropin klar. Hos børn med deres allerede forhøjede tone i vagusnerven anbefales det at profylaktisk indgive atropin før operation. [elleve]

c. Øjenundersøgelse under generel anæstesi

Selvom trakeal intubation er nødvendig hos de fleste patienter med generel anæstesi i øjenkirurgi, kan øjenundersøgelse hos børn også udføres sikkert under maskebedøvelse. Når du vasker den nasale lakrimalkanal, bør vejrtrækningsobstruktion på grund af laryngospasme ikke tillades. Dette kan opnås ved intubation af luftrøret eller ved at anbringe en pude under skuldrene, så skyllevæsken ikke løber ud i strubehovedet..

Ketamin kan også bruges til øjenundersøgelser, men atropin skal være beroliget for at reducere hyppigheden af ​​laryngospasme, som er forårsaget af øget spytudskillelse. [elleve]

Valget af anæstesimetode afhænger af en række faktorer: type operation, periode og varighed af anæstesi, koagulationsstatus, muligheden for samarbejde med patienten, personlige præferencer for anæstesilægen og patientens ønsker. Beslutningen om valg af anæstesiteknologi for patienten, anæstesilægen og kirurgen træffes samlet under en fælles diskussion. Selvom der ikke er klare beviser til fordel for større sikkerhed i almindelig eller regional anæstesi, er der en udbredt opfattelse af, at regional anæstesi alligevel giver større beskyttelse mod kirurgisk stress. [10] Derudover giver det god akinesi og anæstesi, har en minimal effekt på det intraokulære tryk, kræver et minimum af udstyr og kan udføres på et dags hospital. [9]

Patientens komfort forbedres ved yderligere sedation, fx udnævnelse af metoghexital, 10-20 μg / kg iv før retrobulbarblokken. Kombinationen af ​​regionalbedøvelse med dyb sedation er kontraindiceret, fordi den kombinerer risikoen ved begge metoder (for eksempel den toksiske virkning af lokalbedøvelse og luftvejsobstruktion.) [10]. Retrobulbar blokering kan ledsages af betydelige komplikationer..

og. Ikke egnet til nogle patienter (børn, psykisk handicappede, døve, som ikke taler lægenes sprog)

b. Stimulering af oculocardial reflex (under manipulation, men forebyggelse af oculocardial reflex efter blokudvikling)

på. Muligheden for retrobulbar blødning

Punktering bag hl. æble, der fører til netthindeavvikling og glasblødning

D. Tilslutning af den centrale netthindearterie

e. Afhænger af bedøvelseslægenes dygtighed (penetration af synsnerven, tilfældig anæstesi af hjernestammen, tilfældig in / øjeninjektion)

g.. Ikke egnet til visse typer operationer (for eksempel til intraokulære operationer, dacryocystorhinostomy osv.)

Et alternativ til regional anæstesi er kun dyb generel anæstesi. Valget af medikamenter skyldes deres indvirkning på IOP og relaterede sygdomme hos patienten. Og det har visse funktioner:

1. Opioider bør undgås på grund af deres emetiske virkning. Til dette formål er profylaktisk administration af antiemetika (droperidol 2,5-7,5 mcg / kg) tilladt. [2]

2. Når man vælger generel anæstesi, skal ekstruation af luftrøret udføres inden trangen til hoste. Udnævnelse af lidocaine (1,5-2 mg / kg iv) inden ekstubation af luftrøret kan nyttigt til at lette hostefleksen. [2]

3. Til forebyggelse af komplikationer ved generel anæstesi forbundet med tracheal intubation er brugen af ​​en laryngealmaske effektiv. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. Den rationelle metode til lokalbedøvelse i oftalmologi // Vseros. videnskabelig og praktisk. conf. "Fedorov Readings-2009", 8.: Lør. speciale. - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting "Klinisk anæstesi" 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. og andre // Oftalmisk kirurgi. - 1998. - Nr.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. ophthalmol. - 2002. - Nr. 3

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth. - 1994. - V.19 - Nr. 3.

6. Astakhov Yu.S., Shakhnazarova A.A // Brystkræft - 2004 - nr. 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, UK) // UPDATE I ANESTHESIA - 2004 - Nr. 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anæstesi i øjenlæge: En guide" - MIA - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE I ANESTHESIA - 2005. - Nej. 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael "Clinical Anesthesiology." Bog 3 - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE I ANESTHESIA - 2005. - Nej. 03


Titel: Anæstesi i øjenlæge
Afsnit: Medicinske essays
Type: Abstrakt Tilføjet 00:53:40 12. september 2010 Lignende værker
Visninger: 1042 Kommentarer: 14 Bedømt: 3 personer Gennemsnitlig bedømmelse: 5 Bedømmelse: ukendt Download